2019年5月，國家衛生健康委組織制定的《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）》正式對外發布。其中，包含關于電子病歷應用功能水平分級。

其后，國家衛生健康委員會多次強調了醫院評級要過“電子病歷關”，按照相關規定，2019年，所有三級醫院電子病歷要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上。

顯然，達到一定的電子病歷評價等級，已成為醫院評級時必須面對的問題。醫院his系統則可以助力醫院更好進行電子病歷系統建設。

一、9個等級

每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統的要求和對醫療機構整體電子病歷系統的要求。

0 級：未形成電子病歷系統

1 級：獨立醫療信息系統建立

2 級：醫療信息部門內部交換

3 級：部門間數據交換

4 級：全院信息共享，初級醫療決策支持

5 級：統一數據管理，中級醫療決策支持

6 級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持

7 級：醫療安全質量管控，區域醫療信息共享

8 級：健康信息整合，醫療安全質量持續提升

二、近年來國內醫院通過率不高，難度不斷增加

從2011年衛生部下發了《電子病歷功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》以來，便在全國范圍內掀起了一股電子病歷系統建設的熱潮，全國 50% 的三甲醫院均參與了等級測評。國家衛健委每年進行兩輪電子病歷等級評審，上半年一般在五、六月份，下半年一般在九、十月份。由近幾年的《電子病歷分級標準》評審結果來看，目前我國電子病歷系統應用水平整體不高，且年通過率較低，為20%-30%，每年約在10家左右。

由于醫院在參與醫院his系統建設的過程中對標準的理解有差異，每家醫院都會有自己的亮點，對標準的理解也越來越透徹，所以標準正逐年提升，專家進行越來越嚴格的審查。此次規定發表，普遍認為難度在增加。

三、重點考察兩個方面

任何考察項目都有重點，電子病歷評級也不例外：

1.醫院his系統中的電子病歷系統實現功能的考察。在評審的過程中，考察電子病歷系統是否已實現相應評價等級需要的功能。

2.對實現醫院his系統功能應用范圍的考察。評審的過程中，需準備如下數據：應用統計數據；知識庫及經驗的積累數量，如靜態知識庫種類和數量等；醫院相關流程及管理制度，如處方點評、危急值等完善的管理制度等；其他要求上報數據等。

四、電子病歷建設抓住兩個點

1.醫院his系統是“一把手”工程

“一把手”工程，不僅僅是指在資金上給予支持，由于醫院信息化需要改變固有的管理模式、改造和簡化原有的復雜業務流程，實現業務流程再造，從而必將會觸動相關部門及人員的利益，且改變原有改造流程也必將會引起抵觸，應用推廣的困難和阻力會比較大，故必須由領導牽頭，才能保證信息化改革的順利進展。

2.以患者安全、智能提醒、醫療質量為核心進行需求設計

醫院his系統的建設最終目的是更好地服務于患者，在信息化建設的過程中，以病人為中心，規范醫療行為、優化就醫流程、提升臨床診療質量和效率是醫院臨床管理永恒不變的主題。項目初期務必仔細研讀標準、充分調研，圍繞著標準，結合醫院實際流程，設計最大可能地滿足界面友好，減少操作，智能輔助操作、輔助診療等要求，幫助臨床一線醫務工作者安全、高效、智能地完成診療服務，讓醫務工作者逐步建立病歷規范意識，減少一些由于失誤產生的醫療糾紛、緩解醫院“三長一短”的問題，最大限度的方便患者就醫。

五、電子病歷建設的思路

電子病歷系統建設的思路一般為：前期，仔細研讀標準，結合醫院實際工作流程，實現醫院特色的評價項對應的功能。中期，注重信息化的全院推廣使用，每月統計應用數。后期，建設特色醫院his系統的亮點。

具體建設思路按級別不同分別為：

1.五級建設。主體建設可分為三期，分三年規劃：一期，以臨床數據中心為主，臨床知識庫、藥品閉環為輔；二期，充分建設臨床管理、高階臨床及輔助管理系統（如手麻、重癥、血透、康復）；三期，信息化特色建設：患者服務（如微信支付）、BI、運營管理等。

2.六級建設。主體建設可分為三期，至少分三年規劃：一期，主要打基礎階段，實現臨床業務系統及管理系統、臨床數據中心；二期，主要實現全流程閉環、高級CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，信息化特色建設：科研管理、臨床結構化質控，可提供客制化特色應用建設（如語音病歷、大數據分析、精準給藥管理等）。

3.七級建設。主體建設可分為四期，建議至少五年規劃以上：

一期，實現 5 級：實現臨床業務系統及管理系統、臨床數據中心；

二期，實現 6級：全流程閉環、高級 CDSS、CA 簽名、不良事件管理；

三期，實現 7 級：區域雙向轉診、轉檢、區域級臨床知識庫、區域級CDSS、區域級無紙化病歷。

四期，應用深化：區域信息調閱、區域健康大數據分析。

六、電子病歷應用難點

1.臨床醫生抵觸

由于結構化電子病歷的實施，徹底的改變了臨床醫生傳統的病歷書寫方式。在書寫病歷的時候，為使病歷規范、及時，醫院his系統會設置很多質控的條件。如入院記錄必須在入院 8 h 內完成；出院記錄必須在患者出院 24 h 能完成；病歷提交之后，不能隨意的重抄，隨意的修改等，需要修改病歷必須要向相關部門申請，并且在修改病歷的時候，會產生留痕記錄等。遏制了以往醫護人員不能按時完成病歷書寫，病歷完成后反復修改，書寫病歷不按病歷規范進行簽字等行為，造成臨床醫生的諸多反對。另外確實存在部分醫生，尤其是年老醫生對計算機的操作問題。建議在科室試點時先抓骨干培訓，然后再進行推廣。遵循整體規劃，分步實施，先易后難的原則。

2.病歷模板抽象

為使醫護人員書寫病歷既規范完整，又方便快捷，醫務質量管理人員能更好地實時監控病歷質量，對病歷今后做深層次的數據挖掘，電子病歷系統中需要設計大量正規的結構化的病歷模塊。然而對以往的紙質病歷進行總結，抽象出通用病歷模板，是進行結構化過程中遇到的最大問題。

3.病歷的專業化人才培養

在臨床應用中，多數醫生缺乏專業計算機知識；而多數軟件公司工作人員對醫學知識，尤其是專業性很強的醫學術語、規范不清楚，在病歷的實施中很易造成二者的溝通障礙，在模板的制作中很難提煉出比較通用的，結構化程度較高的模板，造成病歷只是實現了紙質病歷的電子化，而沒有提高病歷的附加價值。

這需要醫院加大此方面人才的投入，不僅從醫學院招聘相關人才，更要加大科室人員的培訓力度。要求科室相關人員增強跟臨床相關業務室人員科的溝通，學習相關的臨床業務知識，增強自身的業務素養；還要求科室人員跟公司的相關實施人員多溝通，了解并掌握產品的特點。